TRASTORNOS MOTORES

Los trastornos motores comprenden un conjunto de condiciones que se caracterizan por la presencia de algún déficit en el desarrollo de las habilidades motrices o la aparición de movimientos estereotipados o repetitivos no adaptativos.
Incluyen una gran variedad de condiciones que reflejan alguna alteración en el desarrollo del sistema nervioso y que se manifiestan durante los primeros años de vida.
Los trastornos motores pueden implicar retrasos en el desarrollo y deficiencias relacionadas con las funciones motoras finas y gruesas. 

Dentro de los trastornos motores, se incluyen el trastorno del desarrollo de la coordinación, el trastorno de tics y el trastorno de movimientos estereotipados. 

Trastorno del desarrollo de la coordinación

Durante varios años, muchos niños sin comorbilidad neurológica grave que presentaban un desarrollo motor subóptimo o con dificultades motrices en áreas específicas como la coordinación visomotora o el equilibrio eran etiquetados como “torpes”, con “dispraxia” o “trastornos motores menores”. En 1994, este tipo de trastornos se unificaron bajo el término único de “trastorno del desarrollo de la coordinación”; sin embargo, actualmente sigue constituyendo una patología poco conocida y a menudo infradiagnosticada.

El trastorno del desarrollo de la coordinación se caracteriza por deficiencias en la adquisición y ejecución de habilidades motoras coordinadas y se manifiesta por torpeza y lentitud o inexactitud en el rendimiento de las habilidades motoras que causan interferencia en la vida diaria.

La prevalencia del trastorno del desarrollo de la coordinación en los niños de 5 a 11 años de edad es del 5-6 % (en los niños de 7 años, el 1,8 % está diagnosticado de un trastorno del desarrollo de la coordinación grave, y el 3 % de trastorno del desarrollo de la coordinación probable). Este riesgo es significativamente superior en los niños prematuros, incluso en aquellos sin secuelas neurológicas aparentes.

El sexo masculino está más afectado que el femenino, con una proporción .masculino:femenino de entre 2:1 y 7:1.

El trastorno del desarrollo de la coordinación conlleva un deterioro funcional en las actividades de la vida cotidiana, aumentando dicho deterioro con las afecciones concurrentes. Entre las consecuencias del trastorno del desarrollo de la coordinación cabe citar una menor participación en los juegos y deportes de equipo, niveles bajos de autoestima y autovaloración, problemas emocionales o conductuales, deterioro de los logros académicos, mala salud física, poca actividad física y obesidad.

La manifestación del deterioro de las aptitudes que requieren coordinación motora varia con la edad. Los niños pequeños pueden tener retrasos para alcanzar los hitos motores (p. ej., sentarse, gatear, caminar), aunque muchos logran los hitos motores normales. También pueden tener retrasos para desarrollar habilidades tales como utilizar escaleras, pedalear, abrocharse la camisa, acabar rompecabezas y usar cremalleras. Incluso cuando se logra la habilidad, la ejecución del movimiento puede parecer torpe, lenta, o menos precisa que en otros niños de la misma edad. Los niños mayores y los adultos pueden presentar lentitud o imprecisión en los aspectos motores de actividades como hacer rompecabezas, construir maquetas, participar en juegos deportivos (particularmente en equipo), escribir a mano o a máquina, conducir u ocuparse del autocuidado.

En el trastorno del desarrollo de la coordinación el deterioro de las habilidades motoras interfiere significativamente con el rendimiento o la participación en las actividades cotidianas de la vida familiar, social, escolar o comunitaria. Ejemplos de estas actividades son vestirse, comer con los cubiertos apropiados para la edad y sin ensuciar excesivamente, participar en juegos físicos con otros, utilizar herramientas específicas en clase, como reglas y tijeras, y participar en actividades físicas de equipo en el colegio. No solamente está deteriorada la capacidad de realizar estas actividades, sino que también es frecuente una lentitud pronunciada en la ejecución. La competencia para escribir a mano está frecuentemente afectada y, por consiguiente, se alteran la legibilidad y la velocidad de escritura, y se afectan los logros académicos. En los adultos, los problemas de coordinación afectan a las actividades cotidianas de naturaleza académica o laboral, especialmente a aquellas que requieren velocidad y precisión.

El comienzo de los síntomas se produce en las primeras fases del período de desarrollo. Sin embargo, el trastorno del desarrollo de la coordinación no se diagnostica normalmente antes de los 5 años de edad porque existe una variación considerable en la edad a la que se adquieren muchas habilidades motoras, por la inestabilidad de las mediciones en la primera infancia (p. ej., algunos niños alcanzan después un nivel normal) o debido a que otras causas de retraso motor podrían no haberse manifestado aún.

Desarrollo y curso

El curso del trastorno del desarrollo de la coordinación es variable pero estable hasta, al menos, el primer año de seguimiento. Aunque puede haber mejorías a largo plazo, se calcula que los problemas de los movimientos coordinados continúan durante la adolescencia en el 50-70 % de los niños. El comienzo se produce en la primera infancia. Los hitos motores retrasados pueden ser los primeros signos o se identifica el trastorno por primera vez cuando el niño intenta sujetar un cuchillo y un tenedor, abrocharse la ropa o jugar con pelotas. En la infancia media existen dificultades motoras para hacer rompecabezas, construir maquetas, jugar a la pelota, escribir a mano y organizar las propias pertenencias siempre que se requiera secuenciación y coordinación motora. En los primeros años de la vida adulta sigue habiendo dificultades para aprender nuevas tareas que requieran habilidades motoras complejas/automáticas, como conducir y utilizar herramientas. La incapacidad de tomar apuntes o de escribir a mano con rapidez puede afectar al rendimiento en el trabajo. La concurrencia con otros trastornos repercute también en la presentación, el curso y el resultado.

Factores de riesgo

Ambiental. El trastorno del desarrollo de la coordinación es más frecuente después de la exposición prenatal al alcohol, en los niños prematuros y en los que tienen bajo peso al nacer.

Genético y fisiológico. Se han hallado deterioros en los procesos subyacentes del neurodesarrollo -particularmente en las habilidades visomotoras, tanto en la percepción visomotora como en la mentalización espacial-, que afectan a la capacidad de realizar adaptaciones motoras rápidas cuando aumenta la complejidad de los movimientos requeridos. Se ha propuesto la existencia de una disfunción cerebelosa, pero todavía no está clara la base neural del trastorno del desarrollo de la coordinación. 

Modificadores del curso. Los individuos con TDAH y trastorno del desarrollo de la coordinación presentan un mayor deterioro que los individuos con trastorno del desarrollo de la coordinación sin TDAH.

Comorbilidad

Los trastornos que frecuentemente concurren con el trastorno del desarrollo de la coordinación son el trastorno fonológico y del lenguaje, el trastorno específico del aprendizaje (especialmente, lectura y expresión escrita), los problemas de inatención, incluido el TDAH (la afección concurrente más frecuente, con una concurrencia de aproximadamente el 50 %), el trastorno del espectro autista, los problemas conductuales disruptivos y emocionales, y el síndrome de hiperiaxitud articular. La presencia de otros trastornos no excluye el trastorno del desarrollo de la coordinación, pero puede dificultar las evaluaciones e interferir de forma independiente en la realización de actividades de la vida cotidiana, por lo que se requerirá la valoración del examinador para atribuir el deterioro a las habilidades motoras.

Trastorno de movimientos estereotipados

El trastorno de movimientos estereotipados es un comportamiento motor repetitivo y normalmente rítmico, que suele darse de forma impulsiva y no tiene una función clara. Entre los movimientos estereotipados pueden darse algunos que son autolesivos y otros que no lo son, lo que ayuda a especificar el tipo de trastorno.

La característica principal del trastorno de movimientos estereotipados es el comportamiento motor repetitivo, aparentemente guiado y sin objetivo. Estos movimientos muchas veces son movimientos rítmicos de la cabeza, de las manos o del cuerpo sin función adaptativa obvia. Estos movimientos pueden o no responder a los esfuerzos para pararlos. En los niños con desarrollo normal, los movimientos se pueden parar cuando se les dirige la atención o cuando se distrae al niño para que no los haga. Entre los niños con trastornos del neurodesarrollo, los comportamientos normalmente responden menos a tales intentos. En otros casos, el individuo muestra comportamientos de autocontrol (p. ej., sentarse encima de las manos/envolver los brazos en ropa, encontrar un dispositivo protector).

El repertorio de comportamientos es variable; cada individuo presenta su comportamiento particular. Entre los ejemplos de movimientos estereotipados no autolesivos se incluyen, entre otros, mecer el cuerpo, el aleteo bilateral o movimientos rotativos de las manos, los movimientos rápidos de los dedos delante de la cara, agitar o aletear los brazos y asentir con la cabeza. Los comportamientos estereotipados autolesivos son, entre otros, los golpes repetitivos en la cabeza, abofetearse la cara, meterse los dedos en el ojo y morderse las manos, los labios u otras partes del cuerpo. Meterse los dedos en los ojos es particularmente preocupante; ocurre más frecuentemente entre los niños con deterioro visual. Se pueden combinar múltiples movimientos.

Los movimientos estereotipados se pueden producir muchas veces durante el día, durando de pocos segundos a varios minutos o más tiempo. La frecuencia puede variar desde muchas veces durante un solo día hasta que pasen varias semanas entre episodios. Los comportamientos varían según el contexto, produciéndose cuando el individuo está absorto en otras actividades o cuando está emocionado, estresado, fatigado o aburrido.

Los movimientos estereotipados interfieren en las actividades sociales, académicas o de otro tipo y, en algunos niños pequeños, pueden dar lugar a una autolesión (en caso de no adoptar medidas protectoras). 

Los movimientos estereotipados simples (p. ej., mecerse) son frecuentes en los niños pequeños con desarrollo normal. Los movimientos estereotipados complejos son mucho menos comunes (produciéndose en aproximadamente un 3 -4 %). Entre el 4 % y el 16 % de los afectados con discapacidad intelectual (trastorno del desarrollo intelectual) presenta estereotipias y autolesiones. El riesgo es mayor en los afectados con discapacidad intelectual grave. 

Los movimientos estereotipados comienzan normalmente en los primeros 3 años de vida. Los movimientos estereotipados simples son frecuentes en la infancia y pueden estar implicados en la adquisición del dominio motor. Entre los niños que desarrollan estereotipias motoras complejas, aproximadamente el 80 % muestra síntomas antes de los 24 meses de edad, el 12 % entre los 24 y los 35 meses, y el 8 % a los 36 meses o más tarde. En la mayoría de los niños con desarrollo normal, estos movimientos se resuelven con el tiempo o se pueden suprimir. El comienzo de las estereotipias motoras complejas puede producirse en la infancia o más tarde durante el período de desarrollo. Entre los individuos con discapacidad intelectual, los comportamientos estereotipados y autolesivos pueden persistir durante años, aunque la tipografía o el patrón de las autolesiones puede cambiar.

Factores de riesgo

Ambiental. El aislamiento social es un factor de riesgo para la autoestimulación que puede progresar hasta los movimientos estereotipados con autolesiones repetitivas. El estrés ambiental también puede desencadenar comportamientos estereotipados. El miedo puede cambiar el estado fisiológico y dar lugar a un aumento en la frecuencia de los comportamientos estereotipados.

Genético y fisiológico. El funcionamiento cognitivo bajo está vinculado a un mayor riesgo de comportamientos estereotipados y a una peor respuesta a las intervenciones. Los movimientos estereotipados son más frecuentes entre los individuos con discapacidad intelectual de moderada a grave/profunda, que debido a un determinado síndrome particular (p. ej., síndrome de Rett) o a un factor ambiental (p. ej., un entorno con estimulación relativamente insuficiente) parecen tener mayor riesgo de estereotipias. Los comportamientos estereotipados pueden producirse por una afección médica dolorosa (p. ej., infección del oído medio, problemas dentales, reflujo gastroesofágico).

Comorbilidad

El trastorno de movimientos estereotipados puede producirse como un diagnóstico primario o secundario a otro trastorno. Por ejemplo, las estereotipias son una manifestación común de varios trastornos neurogenéticos, como el síndrome de Lesch-Nyhan, el síndrome de Rett, el síndrome del X frágil, el síndrome de Cornelia de Lange y el síndrome de Smith-Magenis. 

Trastornos de tics

Los tics son espasmos, movimientos o sonidos repentinos que se hacen de manera repetitiva. Las personas que tienen tics no pueden controlarlos voluntariamente. Por ejemplo, puede ser que una persona con un tic motor parpadee una y otra vez, sin parar, o que una persona con un tic vocal emita gruñidos involuntariamente.

Los trastornos de tics se diferencian por el tipo de tic que está presente (motor o vocal, o una combinación de ambos) y por la duración de los síntomas. Las personas con trastornos de tics presentan ambos tipos de tics, motores y vocales, y han tenido los síntomas durante al menos 1 año. Las personas con trastorno de tic persistente motor o vocal tienen tics motores o vocales, y han padecido los síntomas durante al menos 1 año. Las personas con trastorno de tic transitorio pueden tener tics motores o vocales, o ambos, pero han presentado los síntomas durante menos de 1 año.

Los tics pueden ser simples o complejos. Los tics motores simples son de duración corta (es decir, milisegundos) y pueden incluir el parpadeo de los ojos, encogimiento de hombros y la extensión de las extremidades. Los tics vocales simples consisten en carraspear, olfatear y gruñir, muchas veces por la contracción del diafragma o de los músculos de la orofaringe. Los tics motores complejos tienen una duración más larga (es decir, segundos) y muchas veces consisten en combinaciones de tics simples, como girar la cabeza y encoger los hombros simultáneamente.

Niño con Síndrome de Tourette

Los trastornos de tics normalmente empiezan en el período prepuberal, con una media de edad de inicio entre los 4 y los 6 años, y con una incidencia de nuevos trastornos de tics que es más baja en la adolescencia. Es muy raro que aparezcan los síntomas de tics en la edad adulta y frecuentemente se asocian a la exposición a drogas o son el resultado de daños en el sistema nervioso central.

El sexo masculino se afecta más frecuentemente que el femenino, pero no hay diferencias de género en cuanto tipos de tics, edad de comienzo o curso. Las mujeres con trastornos de tics persisten suelen tener más probabilidad de presentar ansiedad y depresión.

Muchas personas con tics de gravedad leve a moderada no presentan afectación – malestar ni deterioro – en funcionamiento e incluso pueden no darse cuenta de sus tics. Las personas con síntomas más graves generalmente tienen mayor deterioro en la vida cotidiana/ pero aun las personas con trastorno de tics moderados o graves pueden funcionar bien. La presencia de una afección concurrente, con el TDAH o el TOC, puede afectar más al funcionamiento. Menos frecuentemente, los tics pueden alterar el funcionamiento en las actividades de la vida cotidiana y llevar al aislamiento social, un conflicto interpersonal, la victimización por los compañeros, una incapacidad para trabajar o ir a la escuela y una peor calidad de vida.

Los trastornos de tics constan de cuatro categorías diagnósticas: el trastorno de la Tourette, el trastorno de tics motores o vocales persistente (crónico), el trastorno de tics transitorio y los otros trastornos de tics especificados y no especificados. 

Desarrollo y curso

El comienzo de los tics se produce típicamente entre los 4 y 6 años de edad. La mayor gravedad se encuentra entre los 10 y 12 años, con una disminución de la gravedad durante la adolescencia. Muchos adultos con trastornos de tics presentan síntomas disminuidos. Un pequeño porcentaje de individuos tendrán síntomas persistentemente graves o empeorarán durante la vida adulta.

Los síntomas de tics se manifiestan de forma similar en todos los grupos de edad y durante toda la vida. La gravedad de los tics fluctúa y los grupos musculares afectados y las vocalizaciones cambian con el tiempo. Cuando los niños se hacen mayores empiezan a explicar que sus tics van asociados a un impulso premonitorio -una sensación somática que precede al tic- y a una sensación de reducción de la tensión después de la expresión del tic. Los tics asociados a un impulso premonitorio pueden experimentarse como algo que no es completamente “involuntario” en el sentido de que el impulso y el tic se pueden resistir. La persona puede también sentir la necesidad de realizar un tic de determinada forma o de repetirlo hasta lograr la sensación de que el tic se ha realizado “correctamente”.

Factores de riesgo

Temperamental. Los tics empeoran con la ansiedad, la emoción y el cansancio, y mejoran durante las actividades tranquilas y con propósito. Las personas pueden tener menos tics cuando están ocupados con deberes escolares o en tareas laborales que cuando se relajan en casa después del colegio o por la tarde. Los acontecimientos estresantes/emocionantes a menudo empeoran los tics.

Ambiental. Cuando una persona con trastorno de tics percibe un gesto o un sonido de otra persona, puede hacer un gesto o sonido similar que los demás pueden creer incorrectamente que es a propó­sito. 

Genético y fisiológico. Los factores genéticos y ambientales influyen en la expresión y la gravedad de los síntomas de tics. Se han identificado importantes alelos de riesgo para el trastorno de la Tourette y variantes genéticas raras en las familias con trastornos de tics. Las complicaciones obstétricas, la mayor edad paternal, el bajo peso al nacer y una madre fumadora durante el embarazo se asocian a una mayor gravedad de los tics.

Comorbilidad

Se han descrito muchas afecciones médicas y psiquiátricas que serían concurrentes con los trastornos de tics, siendo el TDAH y el trastorno obsesivo-compulsivo particularmente frecuentes. Los síntomas obsesivo-compulsivos observados en un trastorno de tics tienden a caracterizarse por un orden y una simetría más agresivos y por una peor respuesta a la farmacoterapia con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Los niños con TDAH pueden mostrar comportamiento destructivo, inmadurez social y dificultades de aprendizaje que pueden interferir en el progreso académico y en las relaciones ínterpersonales, y llevar a un mayor deterioro que el causado por el trastorno de tics. Las personas con trastornos de tics también pueden tener otros trastornos del movimiento y otros trastornos mentales, como los trastornos depresivo, bipolar y por consumo de sustancias.

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