TRASTORNOS DE LA COMUNICACIÓN

Los trastornos de la comunicación comprenden las deficiencias del lenguaje, el habla y la comunicación que no pueden atribuirse a un déficit auditivo o sensorial, disfunción motora u otras afecciones médicas o neurológicas, discapacidad intelectual o retraso global del desarrollo.

El habla es la producción expresiva de sonidos e incluye la articulación, la fluidez, la voz y la calidad de resonancia de un individuo.
El lenguaje incluye la forma, la función y el uso de un sistema convencional de símbolos (es decir, palabras habladas, lenguaje de señas, palabras escritas, imágenes) regido por reglas para la comunicación. 
La comunicación es todo comportamiento verbal o no verbal (sea intencional o no intencional) que influye en el comportamiento, las ideas o las actitudes de otro individuo. 

Los trastornos de la comunicación incluyen el trastorno del lenguaje, el trastorno fonológico, el trastorno de la comunicación social (pragmático) y el trastorno de la fluidez de inicio en la infancia (tartamudeo). Los primeros tres trastornos se caracterizan por déficits en el desarrollo y en el uso del lenguaje, el habla y la comunicación social, respectivamente. El trastorno de la fluidez de inicio en la infancia se caracteriza por alteraciones de la fluidez normal y la producción motora del habla, como la repetición de sonidos o sílabas, la prolongación de los sonidos de las consonantes o las vocales, las palabras fragmentadas, los bloqueos y las palabras producidas con exceso de tensión física.

Trastorno del lenguaje (TDL)

Lo que hoy se conoce como TDL (Trastorno del Lenguaje o Trastorno del Desarrollo del Lenguaje) ha pasado por múltiples denominaciones, desde la inicial de afasia congénita hasta otras como las de retraso del lenguaje, trastorno del lenguaje, trastorno evolutivo del lenguaje o la de disfasia, y más recientemente TEL (Trastorno Específico del Lenguaje)

El TDL hace referencia a una limitación significativa, un conjunto de dificultades, en la adquisición y desarrollo del lenguaje, que están presentes en un grupo de niños que no evidencian problemas neurológicos, cognitivos, sensoriales, motores ni sociofamiliares.

Las características diagnósticas centrales del trastorno del lenguaje son las dificultades para la adquisición y el uso del lenguaje debido a deficiencias de la compresión o la producción del vocabulario, las estructuras gramaticales y el discurso. Las deficiencias del lenguaje son evidentes en la comunicación hablada, la comunicación escrita y el lenguaje de señas. El aprendizaje y el uso del lenguaje dependen de capacidades receptivas y expresivas. La capacidad expresiva se refiere a la producción de señales vocales, gestuales o verbales, mientras que la capacidad receptiva se refiere al proceso de recibir y comprender los mensajes lingüísticos. Las capacidades de lenguaje tienen que ser evaluadas en sus modalidades expresivas y receptivas, ya que cada una de éstas puede tener una gravedad diferente.
Por ejemplo, el lenguaje expresivo de un niño puede estar gravemente limitado, mientras que su lenguaje receptivo podría no tener casi ninguna deficiencia.

El trastorno del lenguaje normalmente afecta al vocabulario y a la gramática, y esto limita la capacidad de discurso. Las primeras palabras y frases del niño es probable que se inicien de manera retrasada, el vocabulario es más limitado y menos variado de lo esperado, y las frases son más cortas y menos complejas, y presentan errores gramaticales, especialmente en el tiempo pasado. Las deficiencias de comprensión del lenguaje frecuentemente se subestiman, ya que los niños pueden tener la habilidad de utilizar el contexto para inferir significados. Puede haber problemas para encontrar las palabras, las definiciones verbales están empobrecidas o existe poca comprensión de los sinónimos, los significados múltiples o los juegos de palabras de forma apropiada para la edad y la cultura. Se manifiestan problemas para recordar
nuevas palabras y frases, así como dificultades para seguir instrucciones más largas, dificultades para recordar series de datos verbales (p. ej., recordar un número de teléfono o una lista de la compra) y dificultades para recordar secuencias de sonidos nuevos, habilidad que podría ser importante para aprender nuevas palabras. Las dificultades del discurso se muestran mediante una capacidad reducida para producir información adecuada sobre acontecimientos clave y para narrar una historia coherente.

La dificultad en el lenguaje se manifiesta por unas habilidades que se encuentran por debajo de lo esperado para la edad desde un punto de vista cuantificable y que interfieren significativamente con los logros académicos, el desempeño laboral, la comunicación eficaz o la socialización (Criterio B). El diagnóstico de trastorno del lenguaje se debería realizar basándose en la síntesis de los antecedentes del niño, las observaciones clínicas directas en diferentes contextos (es decir, en la casa, la escuela y el trabajo) y los resultados de las pruebas estandarizadas para medir la capacidad de lenguaje, que pueden utilizarse para orientar las estimaciones de la gravedad.

A menudo están presentes antecedentes familiares de trastornos del lenguaje. Los niños pueden ser hábiles para adaptarse a su lenguajel imitado. Pueden parecer tímidos o reticentes a hablar. Los afectados pueden preferir comunicarse solamente con miembros de su família o con otros conocidos. Aunque estos indicadores sociales no son diagnósticos de un trastorno del lenguaje, si son notables y persistentes sí justifican la derivación para una evaluación completa. El trastorno del lenguaje, particularmente las deficiencias expresivas, puede concurrir con un trastorno fonológico

Desarrollo y curso

La adquisición del lenguaje está marcada por cambios que se producen desde su inicio en la niñez temprana hasta alcanzar el nivel de competencia del adulto, que aparece durante la adolescencia. Los cambios aparecen en las diferentes dimensiones del lenguaje (sonidos, palabras, gramática, narraciones/textos expositivos y habilidades conversacionales) en aumento y sincronía según la edad. El trastorno del lenguaje aparece durante el período del desarrollo temprano; sin embargo, hay una variación considerable en la adquisición temprana del vocabulario y en las primeras combinaciones de palabras, y las diferencias individuales no son, como indicadores aislados, muy predictivos de los resultados posteriores. A los 4 años, las diferencias individuales en cuanto a capacidad del lenguaje son más estables, se miden con más
precisión y son muy predictivas de los resultados posteriores. El trastorno del lenguaje diagnosticado a partir de los 4 años suele ser estable en el tiempo y normalmente persiste hasta la edad adulta, aunque es probable que cambie el perfil particular de puntos fuertes y débiles durante el curso del desarrollo.

Factores de riesgo y pronóstico

Los niños con deficiencias receptivas del lenguaje tienen peor pronóstico que los que tienen deficiencias expresivas predominantes. Son más resistentes al tratamiento y se observan frecuentemente dificultades en la comprensión de la lectura.
Los trastornos del lenguaje son altamente heredables y los miembros de la familia tienen más posibilidades de tener antecedentes de deficiencias lingüísticas.

Comorbilidad

 El trastorno del lenguaje se asocia de forma importante a otros trastornos del neurodesarrollo, como el trastorno específico del aprendizaje (lectoescritura y aritmética), el trastorno por déficit de atención/hiperactividad, el trastorno del espectro autista y el trastorno del desarrollo de la coordinación.
También está asociado al trastorno de comunicación social (pragmático). Existen a menudo antecedentes familiares de trastornos del habla o del lenguaje.

Trastorno fonológico

Los trastornos fonológicos o dislalias se tratan de alteraciones en la articulación de los fonemas, ocasionadas por una dificultad para pronunciar de forma correcta determinados fonemas o grupos de fonemas de la lengua.

La producción fonológica describe la articulación clara de las fonemas (es decir, los sonidos individuales) que se combinan para crear palabras habladas. La producción fonológica requiere tanto el conocimiento fonológico de los sonidos del habla como la habilidad de coordinar los movimientos de los articuladores (es decir, la mandíbula, la lengua y los labios) con la espiración y la vocalización del habla. Los niños con dificultades para la producción fonológica pueden presentar problemas de diferentes grados en el conocimiento fonológico de los sonidos hablados o en la habilidad para coordinar los movimientos del habla. El trastorno fonológico es, por lo tanto, heterogéneo en sus mecanismos subyacentes e incluye el trastorno fonológico y el trastorno de articulación. El trastorno fonológico se diagnostica cuando la producción de los sonidos del habla no es la que se esperaría de un niño para su edad y etapa de desarrollo, y cuando las deficiencias no son el resultado de una alteración física, estructural, neurològica o auditiva. En los niños de 4 años con desarrollo normal, el habla general debería ser inteligible, mientras que a los 2 años sólo es comprensible el 50 %.

El trastorno del lenguaje, en particular las deficiencias expresivas, pueden concurrir con el trastorno fonológico. A menudo están presentes antecedentes familiares de trastornos del habla o del lenguaje.
Si la capacidad de coordinar rápidamente los articuladores está claramente mermada, puede haber antecedentes de retraso o de incoordinación en la adquisición de las habilidades que también utilizan los articuladores y la musculatura facial relacionada; entre otras, estas habilidades incluyen masticar, mantener la boca cerrada y sonarse la nariz. Pueden estar alteradas otras áreas de coordinación motora, como en el trastorno del desarrollo de la coordinación. Dispraxia verbal es un término que también se utiliza para los problemas de la producción del habla.
El habla puede estar alterada de forma diferente en ciertas afecciones genéticas (p. ej., el síndrome de Down, la deleción del 22q, la mutación del gen FoxP2). 

Desarrollo y curso

Aprender a producir los sonidos del habla claramente y con precisión, y aprender a producir un habla fluida son habilidades del desarrollo. La articulación de los sonidos del habla sigue un patrón desarrollo que se refleja en las pruebas estandarizadas para cada edad. No es inusual que los niños con un desarrollo normal acorten palabras y sílabas cuando aprenden a hablar, pero la progresión en el dominio de la producción fonológica debería conducirles hacia a un habla mayoritariamente inteligible a los 3 años. Los niños con trastorno fonológico siguen utilizando procesos inmaduros de simplificación fonológica después de la edad en que la mayoría puede emitir palabras claramente. 
Al llegar a los 7 años se debería producir la mayoría de los sonidos del habla con claridad, y la mayoría de palabras se debería pronunciar correctamente conforme a la normalidad para la edad y la comunidad. La mala articulación de cualquiera de estos sonidos se puede considerar dentro de los límites normales hasta los 8 años. Cuando están implicados múltiples sonidos, lo apropiado sería quizá centrarse en algunos de esos sonidos como parte de un plan para mejorar la inteligibilidad antes de la edad en que casi todos los niños pueden producirlos correctamente. El ceceo (es decir, articular mal los sibilantes) es particularmente frecuente y puede implicar patrones frontales o laterales en la dirección de las corrientes de aire. Puede asociarse a un patrón anormal de la deglución con empuje lingual.  
La mayoría de los niños con trastorno fonológico responde bien al tratamiento, y las dificultades del habla mejoran con el tiempo, con lo que el trastorno podría no ser para toda la vida. Sin embargo, cuando también está presente un trastorno del lenguaje, el trastorno fonológico tiene peor pronóstico y puede asociarse a trastornos específicos del aprendizaje.

Trastorno de la fluidez de inicio en la infancia (tartamudeo)

 Los trastornos de la fluidez de inicio en la infancia, también llamados disfemias afectan a la fluidez del habla y consisten en alteraciones del ritmo y la melodía, por repeticiones y bloqueos. Constituyen lo que tradicionalmente se ha denominado tartamudeo.

La característica principal del trastorno de la fluidez de inicio en la infancia es una alteración de la fluidez y la organización temporal del habla que no se corresponde con la edad del niño. La alteración se caracteriza por la repetición frecuente o la prolongación de ciertos sonidos o sílabas y otras alteraciones de la fluidez, como palabras fragmentadas (p. ej., pausas en medio de una palabra), bloqueo audible o silencioso (es decir, pausas en el habla, llenas o vacías), circunloquios (es decir, sustitución de palabras para evitar palabras problemáticas), palabras producidas con exceso de tensión física y repeticiones de palabras completas monosilábicas (p. ej., “Yo-Yo-Yo-Yo lo veo”). La alteración de la fluidez interfiere con el rendimiento académico u ocupacional y con la comunicación social. El alcance de la alteración varía en las distintas situaciones y a menudo es más grave cuando la comunicación está sujeta a algún tipo de presión (p. ej., hacer una presentación en el colegio, realizar una entrevista de trabajo). 

Se puede desarrollar una anticipación temerosa del problema. El locutor puede intentar evitar las disfluencias mediante mecanismos lingüísticos (p. ej., alterando la velocidad del habla, evitando ciertas palabras o sonidos) o evitando ciertas situaciones, como telefonear o hablar en público.
Además de ser característicos de la afección, se ha mostrado que el estrés y la ansiedad exacerban la disfluencia.
El trastorno de la fluidez de inicio en la infancia también puede acompañarse de movimientos motores (p. ej., parpadeos de ojos, tics, temblores en los labios o la cara, sacudidas de la cabeza, movimientos de la respiración, apretar los puños). Los niños con trastorno de la fluidez muestran diferentes niveles de habilidades del lenguaje, y la relación entre el trastorno de la fluidez y las habilidades del lenguaje no está clara.

Desarrollo y curso

El trastorno de la fluidez de inicio en la infancia o tartamudeo del desarrollo se presenta antes de los 6 años en el 80-90 % de los niños afectados, situándose la edad de inicio entre los 2 y 7 años. El inicio puede ser insidioso o más repentino. Típicamente, las disfluencias empiezan gradualmente con repetición de las consonantes iniciales, las primeras palabras de una frase o las palabras largas. El niño puede no ser consciente de estas alteraciones de la fluidez. Cuando el trastorno progresa, las disfluencias llegan a ser más frecuentes e interfieren más, ocurriendo en las palabras o frases más significativas de lo que se expresa. Cuando el niño llega a ser consciente de la dificultad para hablar, puede desarrollar mecanismos para evitar la disfluidez y las respuestas emocionales asociadas, evitando, por ejemplo, hablar en público y utilizando frases cortas y sencillas. Los estudios longitudinales muestran que un 65-85 % de los niños se recupera de la alteración de la fluidez, y la gravedad del trastorno de la fluidez a los 8 años predice la recuperación o la persistencia del trastorno durante la adolescencia y después.

Factores de riesgo y pronóstico

El riesgo de tartamudeo entre los familiares biológicos de primer grado de los niños con trastorno de la fluidez de inicio en la infancia es más de tres veces mayor que el riesgo de la población general.

Trastorno de la comunicación social (pragmático)

El trastorno de la comunicación social se caracteriza por una dificultad primaria con pragmática, o el uso social, del lenguaje y la comunicación que se manifiesta en forma de deficiencia de la comprensión y para seguir las reglas sociales de comunicación verbal y no verbal en contextos naturales, para cambiar el lenguaje según las necesidades del que escucha o la situación y para seguir las normas de conversación y narración. Las deficiencias de comunicación social causan limitaciones funcionales en la comunicación eficaz, la participación social, el desarrollo de relaciones sociales, los logros académicos y el desempeño laboral. Las deficiencias no se explican mejor por escasa capacidad en el dominio del lenguaje estructural o una capacidad cognitiva deficiente.

La característica asociada más frecuente del trastorno de la comunicación social es deterioro del lenguaje, que se caracteriza por antecedentes de retraso para alcanzar los hitos del lenguaje y problemas con el lenguaje estructural desde hace tiempo o en el momento actual. Los niños con deficiencias de la comunicación social pueden evitar las interacciones sociales. El trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH), los problemas conductuales y los trastornos específicos del aprendizaje también son más frecuentes entre los afectados.

Desarrollo y curso

Como la comunicación social (pragmática) depende del progreso adecuado del desarrollo del habla y el lenguaje, el diagnóstico del trastorno de la comunicación social es raro entre los niños de menos de 4 años. Al llegar a los 4 o 5 años, la mayoría de los niños debería tener capacidades del habla y del lenguaje suficientes como para permitir la identificación de deficiencias específicas en la comunicación social. Las formas más leves del trastorno pueden no resultar evidentes hasta la adolescencia temprana, cuando el lenguaje y las interacciones sociales empiezan a ser más complejas.
El resultado del trastorno de la comunicación social es variable, con algunos niños que mejoran sustancialmente con el tiempo y otros cuyas dificultades persisten hasta la edad adulta.
Incluso entre los que tienen una mejoría significativa, las deficiencias tempranas en la pragmática pueden causar alteraciones duraderas en las relaciones y los comportamientos sociales, y también en la adquisición de otras capacidades relacionadas, como la expresión escrita.

Factores de riesgo y pronóstico

Los antecedentes familiares de trastorno del espectro autista, los trastornos de la comunicación y el trastorno específico del aprendizaje parecen aumentar el riesgo del trastornode la comunicación social.

Trastorno de la comunicación no especificado

Esta categoría se aplica a presentaciones en las que predominan los síntomas característicos del trastorno de la comunicación que causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento pero que no cumplen todos los criterios del trastorno de la comunicación o de ninguno de los trastornos de la categoría diagnóstica de los trastornos del desarrollo neurológico. La categoría del trastorno de la comunicación no especificado se utiliza en situaciones en las que el clínico opta por no especificar el motivo de incumplimiento de los criterios de trastorno de la comunicación o de un trastorno del desarrollo neurológico específico, e incluye presentaciones en las no existe suficiente información para hacer un diagnóstico más específico.

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